kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi
kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi, käyntiosoite, postiosoite, puhelin
museon nimi, käyntiosoite, postiosoite, puhelin	VASTAANOTTOLOMAKE
aineiston luovutuksesta ja käyttämisestä sekä luovuttajan ja/tai aineistoon liittyvien henkilötietojen käyttämisestä	
Luovutustapa
 Lahjoitus    Osto, hinta             e     Siirto            Muu, mikä	Luovutuspäivämäärä
	Diaarionumero
	(Osa)kokoelma
	 Omistajan nimen saa ilmoittaa aineiston yhteydessä
 Omistajan nimeä ei saa ilmoittaa aineiston yhteydessä	
Omistaja

Postiosoite

Puhelin	Luovuttaja (jos eri henkilö kuin omistaja)

Postiosoite

Puhelin	

Aineiston sisältö ja lukumäärä tai arvio                                                                                                                    Aineisto on eritelty liitteessä

 Arkistoaineisto          kpl     Teksti          kpl     Esine          kpl     Taideteos          kpl     Valokuva          kpl     Äänite          kpl     Liikkuva kuva         kpl      Muu, mikä          kpl
	
Käyttäjä ja käyttöpaikka

	

Käyttöaika ja käyttötarkoitus

	

Valmistusaika ja valmistaja

	

Valmistustapa

	

Aikaisemmat omistajat

	
Lisätiedot

	
Aineiston tekijänoikeudet ovat tiedossa ja siirtyvät museolle  kyllä  ei	
 Aineiston tekijänoikeudet eivät ole tiedossa	
Erityisehdot

Hyväksyn, että luovutettavan aineiston omistus-, käyttö- ja hallintaoikeus siirtyy kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi , joka saa asettaa aineiston esille ja oikeuden julkaista aineiston julkisessa verkossa. Aineiston julkinen käyttöoikeus on rajoittamaton, ellei erityisehdot-kohdassa ole toisin mainittu. Hyväksyn myös, että kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi voi tarvittaessa poistaa aineiston kokoelmastaan tai siirtää sen jonkun muun museon kokoelmiin. Hyväksyn myös, että kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi voi antaa aineiston toisen tahon hallinnoitavaksi. Samalla vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi.

Olen tietoinen siitä, että kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi saa aineiston ja siihen liittyvät henkilötiedot ikuisesti yleisen tietosuoja-asetuksen (2016/679) sekä voimassa olevan tietosuojalainsäädännön mukaisesti. Kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi on oikeus käsitellä aineiston liittyviä henkilötietoja EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen 6 artiklan 1 c ja e kohtien mukaisesti.

Omistajan tai hänen valtuuttamansa luovuttajan allekirjoitus ja nimen selvennys                                                                                                     Päiväys	
kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi puolesta olen vastaanottanut em. aineiston.

Vastaanottajan allekirjoitus, nimen selvennys ja virka- tai muu asema                                                                                                                        Päiväys	
Tätä vastaanottolomaketta on tehty kaksi samansisältöistä kappaletta, yksi omistajalle ja yksi kunnan, yhdistyksen, säätiön nimi/museon nimi.
 Jatkuu toisella lomakkeella.                        Liitteet          kpl.